Inschrijven

Via onderstaand formulier kunt u zich bij ATC Nijhof inschrijven.
De assistente zal contact met u opnemen om een eerste afspraak in te plannen. Voor elk gezinslid dient een apart formulier ingevuld te worden.
Voor meer informatie over uw eerste afspraak klikt u hier .

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Uw voor- en achternaam en geboortedatum gebruiken wij ten behoeve van het oproepen en versturen van herinneringen voor uw afspraak bij ons in de praktijk. Zie hiervoor ook onze privacyverklaring. Door op verzenden te drukken gaat u akkoord met deze privacyverklaring.

Wanneer de eerste afspraak bij ons is ingepland, ontvangen wij graag uw gegevens van de vorige tandarts.
Deze kunnen zij sturen via zorgmail  naar atcnijhof@zorgmail.nl.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord