Inschrijven – ATC-Nijhof – Elst

Inschrijven

Via onderstaand formulier kunt u zich bij ATC Nijhof inschrijven.
De assistente zal er naar streven om binnen twee weken contact met u op te nemen om een eerste afspraak in te plannen. Wanneer er sprake is van pijnklachten kunt u zelf, na het sturen van het formulier, contact opnemen met de praktijk.
Voor elk gezinslid dient een apart formulier ingevuld te worden.
Voor meer informatie over uw eerste afspraak klikt u hier .

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Uw voor- en achternaam en geboortedatum gebruiken wij ten behoeve van het oproepen en versturen van herinneringen voor uw afspraak bij ons in de praktijk. Zie hiervoor ook onze privacyverklaring. Door op verzenden te drukken gaat u akkoord met deze privacyverklaring.

Wanneer de eerste afspraak bij ons is ingepland, ontvangen wij graag uw gegevens van de vorige tandarts.
Deze kunnen zij sturen via zorgmail  naar atcnijhof@zorgmail.nl.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Aams Tandheelkundig Centrum Nijhof (ATC-Nijhof)

Wilt u meer weten over ons en onze praktijk?

Neem contact met ons op