Inschrijven

Via onderstaand formulier kunt u zich bij ATC Nijhof inschrijven.
De assistente zal contact met u opnemen om een eerste afspraak in te plannen. Voor elk gezinslid dient een apart formulier ingevuld te worden.
Voor meer informatie over uw eerste afspraak klikt u hier .

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Uw voor- en achternaam en geboortedatum gebruiken wij ten behoeve van het oproepen en versturen van herinneringen voor uw afspraak bij ons in de praktijk. Zie hiervoor ook onze privacyverklaring. Door op verzenden te drukken gaat u akkoord met deze privacyverklaring.

Wanneer de eerste afspraak bij ons is ingepland, ontvangen wij graag uw gegevens van de vorige tandarts.
Deze kunnen zij sturen via zorgmail  naar atcnijhof@zorgmail.nl.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.